Pflegeversicherung –
Anspruch und Leistungen

Pflegeleistungen werden nur bei einer dauerhaften Pflegebedürftigkeit durch eine vorherige Antragstellung gewährt. Der Antrag auf Pflegegeld ist gleichzeitig ein Antrag auf eine Pflegestufe. Ehe dieser bewilligt oder abgelehnt wird, prüft der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bei einem Hausbesuch, bei welchen täglichen Tätigkeiten Hilfestellungen benötigt werden und in welchem Umfang diese erfolgen. Daraufhin wird ein Gutachten erstellt, anhand dessen der Pflegekasse das Ergebnis mitgeteilt wird. Dieses Gutachten ist jedoch lediglich eine Empfehlung und noch nicht der endgültige Bescheid, der von der Pflegekasse ausgestellt wird.

Erfolgt eine Ablehnung des Pflegeantrags, aber eine Pflegebedürftigkeit ist eindeutig erkennbar, so besteht die Möglichkeit, dass nach einer Zustandsverschlechterung ein Neuantrag gestellt wird. Ferner kann Widerspruch gegen die Ablehnung eingelegt werden: anhand des Pflegegutachtens des MDK und einer umfassenden Begründung für den Bescheid kann der Widerspruch innerhalb von vier Wochen verfasst werden. Auch eine Klage vor dem Sozialgericht ist möglich. Allerdings muss hierbei für das beantragte Gutachten ein Kostenvorschuss von 350 bis 750 Euro geleistet werden, der nur rückerstattet wird, wenn die Klage erfolgreich ist.

Als pflegebedürftig definiert das Bundesministerium für Gesundheit Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Die Pflegebedürftigen werden in sogenannten Pflegestufen eingegliedert, die sich nach dem Stadium der Hilfsbedürftigkeit richten. Es wird zwischen drei Stufen unterschieden:

Pflegestufe I – erhebliche Pflegebedürftigkeit:

Der Betroffene benötigt täglich mindestens bei der Verrichtung von zwei Tätigkeiten der Körperpflege, Ernährung, Mobilität sowie bei der Führung des Haushalts Hilfe. Dieser Hilfebedarf erfordert die Dauer von mindestens 90 Minuten. Davon soll die Pflege im Vordergrund stehen und die Grundpflege mindestens 45 Minuten erfordern. Liegt der Aufwand darunter, so ist der Betroffene entweder geringfügig oder nicht pflegebedürftig. Dies entspricht dann der Pflegestufe 0.

Pflegestufe II – Schwerpflegebedürftigkeit:

Als schwerpflegebedürftig werden Menschen eingestuft, die drei Mal täglich Hilfe benötigen. Das heißt, mindestens 180 Minuten und davon mindestens 120 Minuten für die Grundpflege.

Pflegestufe III – Schwerstpflegebedürftigkeit:

Die Stufe der Schwerstpflegebedürftigkeit liegt dann vor, wenn ein Hilfebedarf des Betroffenen mindestens fünf Stunden pro Tag oder rund um die Uhr erforderlich ist.

Wird dagegen nur Hilfe im hauswirtschaftlichen Bereich benötigt, so sind die Prämissen für einen Leistungsbezug nicht gegeben. In diesem Fall spricht man von der Pflegestufe 0.

Seit 1. Januar 2017 orientieren sich die Pflegeleistungen an dem sogenannten Pflegegrad, der sich nach der Selbständigkeit der Betroffenen richtet und das bisherige System der drei Pflegestufen ablöst. Diese neue Organisation in Pflegegraden unterscheidet sich von der alten Gliederung in Pflegestufen insofern, dass geistige Erkrankungen in höherem Maße berücksichtigt werden. Gleichzeitig werden psychische und physische Aspekte der Pflegebedürftigkeit auf eine Stufe gestellt, was bisher nicht der Fall war. Es findet eine Unterscheidung in fünf Grade statt:

Pflegegrad I – geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit:

Als Pflegegrad I wird das unterste Stadium der Pflegebedürftigkeit betitelt. Die Betroffenen sind hierbei überwiegend selbständig und bedürfen nur in eingeschränktem Maße der Pflege. Es wird lediglich maximal einmal am Tag eine psychosoziale Hilfe benötigt, wobei für die Grundpflege 27 bis 60 Minuten vorgesehen sind.

Pflegegrad II – erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit:

Die Betroffenen des Pflegegrades II sind in ihrer Selbständigkeit beachtlich eingeschränkt. Für den Pflegegrad II sind eine Grundpflege von 30 bis 127 Minuten, eine psychosoziale Assistenz und maximal eine Unterstützung in der Nacht vorgesehen. Dagegen kalkuliert man bei Betroffenen mit psychologischer Erkrankung in diesem Grad mit einem Grundpflegebedarf von 8 bis 58 Minuten, einer psychosozialen Hilfe von zwei- bis zwölfmal am Tag und einer Präsenzzeit tagsüber von weniger als 6 Stunden.

Pflegegrad III – schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit:

Der dritte Grad der Pflegebedürftigkeit liegt dann vor, wenn das selbständige Leben schwer eingeschränkt ist. Dabei ist eine Grundpflege von 131 bis 278 Minuten vorgesehen sowie eine psychosoziale Stütze von zwei- bis sechsmal täglich. Außerdem wird maximal zweimal nachts Hilfe und eine Anwesenheit tagsüber von bis zu 6 Stunden benötigt. Bei Beeinträchtigten dieses Pflegegrades mit einer psychologischen Erkrankung wird hingegen die Grundpflege auf 8 bis 74 Minuten verringert und die psychosoziale Unterstützung auf sechsmal täglich bis ständig ausgeweitet. Nachts wird maximal zweimal eine Assistenz gebraucht und tagsüber ist eine Präsenz von 6 bis 12 Stunden erforderlich.

Pflegegrad IV – Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit:

Hierbei ist die Selbständigkeit der Betroffenen schwerstens eingeschränkt. Die Folge sind eine Grundpflege von 184 bis 300 Minuten, eine psychosoziale Unterstützung zwei- bis sechsmal täglich, 2 bis 3 nächtliche Hilfeleistungen und eine Anwesenheit tagsüber von 6 bis 12 Stunden. Dagegen erfordert dieser Pflegegrad bei Patienten mit psychologischer Erkrankung 128 bis 250 Minuten der grundsätzlichen Pflege und eine psychosoziale Hilfe von minimal siebenmal täglich. Eine nächtliche Assistenz wird ein- bis sechsmal gegeben und tagsüber ist rund um die Uhr Pflegepersonal anwesend.

Pflegegrad V – Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung:

Es handelt sich hierbei um die höchste Stufe der Pflegegrade. Dabei werden die Betroffenen als „Härtefälle“ bezeichnet, was einen besonders hohen Aufwand der Pflege beschreibt. Das Pflegepersonal ist bei diesem Grad rund um die Uhr präsent und unterstützt die Patienten bis zu dreimal in der Nacht. Des Weiteren wird eine Grundpflege von 24 bis 279 Minuten angesetzt und eine psychosoziale Unterstützung von mindestens zwölfmal am Tag.